Жіночий таз. Плід як об'єкт пологів
Анатомія, клінічна пельвіометрія, акушерська термінологія та практичне прийняття рішень
Розробник: професор Михайло Медведєв
кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Дидактична рамка презентації
Чи дозволяє співвідношення таза, передлеглої частини плода, положення плода та динаміки пологів очікувати безпечні вагінальні пологи?
Сучасна презентація починається не з «distantia spinarum дорівнює…», а з цього клінічного питання. Воно узгоджується з логікою ведення фізіологічних пологів: мінімізація необґрунтованих втручань, моніторинг матері та плода, партограма, своєчасне виявлення відхилень.

Згідно з українським протоколом «Фізіологічні пологи», нормальні пологи — одноплідні, зі спонтанним початком, у терміні 37–41+6 тижнів, у потиличному передлежанні, без ускладнень, із задовільним станом матері й новонародженого.
Структура курсу
Структура презентації
01
Блок 1
Клінічне значення теми
02
Блок 2
Жіночий таз з акушерської точки зору
03
Блок 3
Клінічна пельвіометрія
04
Блок 4
Плід як об'єкт пологів
05
Блок 5
Акушерська термінологія
06
Блок 6–7
Прийоми Леопольда. Інтеграція та клінічні сценарії
Блок 1
Клінічне значення теми
Цей блок формує клінічну рамку для всього заняття. Таз і плід розглядаються не як статичні анатомічні структури, а як взаємодія трьох компонентів пологів.
Passage
Пологовий канал — кістково-м'язова структура
Passenger
Плід — біомеханічна структура, що адаптується
Powers
Пологова діяльність — рушійна сила
Чому ця тема критична для акушера
Ключовий меседж
Нормальні пологи — це не лише «нормальний таз» і «нормальна голівка», а їхня динамічна відповідність у конкретний момент пологів.
Жіночий таз є кістково-м'язовим каркасом пологового каналу. Плід — не пасивний «об'єкт», а біомеханічна структура, яка адаптується до таза через згинання, ротацію, вставлення та конфігурацію голівки.
Моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів є обов'язковим компонентом інтранатального спостереження згідно з українським протоколом та рекомендаціями NICE.
Навчальні цілі
Студент після заняття має вміти:
1
Описати жіночий таз
З акушерської точки зору, назвати площини малого таза та їх значення
2
Провести пельвіометрію
Зовнішню пельвіометрію та орієнтовно визначити справжню кон'югату
3
Виконати прийоми Леопольда
Визначити положення, позицію, вид і передлежання плода
4
Описати голівку плода
Шви, тім'ячка та основні розміри голівки плода
5
Сформулювати висновок
Повний акушерський висновок на основі клінічних даних
Клінічне питання заняття
Чи може плід пройти через родові шляхи без надмірного ризику для матері та дитини?
Який таз?
Форма, розміри, площини
Яка передлегла частина?
Голівка, тазовий кінець, плечове
Як вставляється голівка?
Є згинання? Синклітизм?
Чи відповідає динаміка?
Прогресування пологів за партограмою

Це питання варто повторити наприкінці презентації як підсумкову клінічну логіку.
Блок 2
Жіночий таз з акушерської точки зору
Анатомічна будова таза
Кістковий таз утворений двома тазовими кістками, крижовою кісткою і куприком. Тазові кістки складаються з клубової, сідничної та лобкової кісток.
В акушерстві принципове значення має поділ на великий і малий таз.

Анатомічний таз — це основа; акушерський таз — це функціональний простір для проходження плода.
Os ilium
Клубова кістка
Os ischii
Сіднична кістка
Os pubis
Лобкова кістка
Sacrum + Coccyx
Крижова кістка та куприк
Великий і малий таз
Великий таз
Обмежене акушерське значення. Зовнішні розміри використовують для непрямої оцінки малого таза.
Малий таз
Головна частина пологового каналу. Ключовий інтерес акушера — розміри входу, порожнини та виходу.
Межею між великим і малим тазом є linea terminalis. Акушера цікавлять вхід, порожнина та вихід малого таза.
Жіночий і чоловічий таз: порівняння
Жіночий таз
  • Ширший, менш глибокий
  • Тупіший підлобковий кут
  • Ширший вихід
  • Менш виступаючі сідничні ості
Чоловічий таз
  • Вужчий, глибший
  • Гостріший підлобковий кут
  • Вужчий вихід
  • Більш масивні кісткові структури

Статевий диморфізм таза має функціональне значення: жіночий таз адаптований до проходження плода через пологовий канал.
Акушерський таз: що реально цікавить лікаря
Вхід у малий таз
Рівень вставлення голівки
Широка частина порожнини
Просування після вставлення
Вузька частина + ості
Рівень оцінки station голівки
Вихід із малого таза
Народження голівки й плечиків
«У пологах голівка не читає підручник. Вона проходить там, де їй дозволяють простір, згинання і ротація».
Площина входу в малий таз
Площина входу обмежена promontorium, linea terminalis та верхнім краєм лобкового симфізу. Основні розміри: прямий, поперечний і косі.

Саме на рівні входу відбувається вставлення голівки. Найважливіший передньо-задній розмір — акушерська кон'югата.
Conjugata anatomica
Від мису до верхнього краю симфізу
Conjugata obstetrica
Від мису до найбільш виступаючої точки задньої поверхні симфізу
Conjugata diagonalis
Від мису до нижнього краю симфізу — визначається вагінально
Кон'югати таза

Акушерська кон'югата — функціонально найважливіший AP-розмір входу, але безпосередньо клінічно її не вимірюють.
Площини малого таза: від входу до виходу
Розміри таза змінюють орієнтацію: вхід — переважно поперечний напрямок, вихід — передньо-задній. Широка частина порожнини є найбільш місткою і має значення для просування передлеглої частини після вставлення. Не варто перевантажувати цифрами — важливо розуміти функціональну логіку.
Площина вузької частини та станція голівки
Ключовий орієнтир
Сідничні ості — центральний орієнтир для визначення станції. Station 0 = рівень сідничних остей.
-3, -2, -1
Голівка вище сідничних остей
0
Голівка на рівні сідничних остей
+1, +2, +3
Голівка нижче сідничних остей
Площина виходу з малого таза
Вихід обмежений нижнім краєм симфізу, сідничними горбами, крижово-горбовими зв'язками і куприком.
Вихід таза має значення на етапі народження голівки й плечиків. Ключові орієнтири: intertuberous diameter, pubic arch, coccyx.

NCBI описує pelvic outlet як нижній отвір малого таза, обмежений куприком, сідничними горбами та лобковим симфізом.
Тазове дно
Levator ani
Основний м'яз тазового дна, компонент тазової діафрагми
Coccygeus
М'яз тазового дна, що доповнює тазову діафрагму
Функція в пологах
Тазове дно не лише «перешкода», а структура, що сприяє внутрішній ротації голівки
Форми жіночого таза: класифікація Caldwell–Moloy

У реальній клініці багато тазів мають змішані характеристики. Не варто перетворювати класифікацію на фетиш — NCBI підкреслює, що «чисті» типи зустрічаються рідко.
Акушерські площини і механізм пологів
При проходженні через таз голівка змінює орієнтацію відповідно до найбільш вигідного діаметра кожної площини. Послідовність кардинальних рухів: вставлення → згинання → внутрішня ротація → розгинання → зовнішня ротація.
«Таз — це не труба, а анатомічний лабіринт із біомеханічною логікою».
Блок 3
Клінічна пельвіометрія
Що таке клінічна пельвіометрія
Клінічна пельвіометрія — оцінка розмірів і конфігурації таза шляхом зовнішнього та, за показаннями, внутрішнього акушерського обстеження.

Пельвіометрія не повинна бути ізольованим критерієм маршруту розродження. Її потрібно інтерпретувати разом із розмірами плода, передлежанням, вставленням голівки, перебігом пологів і станом плода.
Cochrane-огляд
Доказів недостатньо для підтримки рентген-пельвіометрії як методу вибору способу розродження при головному передлежанні.
Зовнішні розміри таза
1
Distantia spinarum
Між передніми верхніми остями клубових кісток
2
Distantia cristarum
Між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток
3
Distantia trochanterica
Між найбільш виступаючими точками великих вертлюгів
4
Conjugata externa
Від надкрижової ямки до верхнього краю лобкового симфізу

Це слайд для практичної навички. Важливо знати не лише назви, а й точки прикладання бранш тазоміра.
Орієнтовні нормальні значення зовнішніх розмірів
Для орієнтовної оцінки obstetrical conjugate від зовнішньої кон'югати віднімають приблизно 9 см. Діагональна кон'югата зазвичай становить 12,5–13 см; для оцінки акушерської кон'югати від неї віднімають 1,5–2 см.

Це орієнтири, а не «вирок». Пологи веде не тазомір, а лікар із клінічним мисленням.
Техніка вимірювання: distantia spinarum
Точки вимірювання
Бранші тазоміра встановлюють на spina iliaca anterior superior dextra et sinistra — передні верхні ості клубових кісток.

Типова помилка: бранші ставлять не на ості, а занадто латерально або на м'які тканини.
Техніка вимірювання: distantia cristarum і trochanterica
Distantia cristarum
Вимірювання між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. Співвідношення spinarum і cristarum може вказувати на особливості форми таза.
Distantia trochanterica
Вимірювання між найбільш виступаючими точками великих вертлюгів стегнових кісток. Важливе коректне положення пацієнтки.
Техніка вимірювання: conjugata externa
Conjugata externa — відстань від надкрижової ямки (орієнтир L5/S1) до верхнього краю лобкового симфізу.
Положення жінки: на боці, одна нога зігнута, інша витягнута. Бранші тазоміра встановлюють відповідно до анатомічних орієнтирів.

Conjugata externa дає лише непряму оцінку входу в малий таз.
Справжня кон'югата: як оцінити
1
Conjugata externa
Вимірюємо тазоміром
2
– 9 см
Орієнтовна формула
3
Conjugata vera
≈ 11 см у нормі
1
Conjugata diagonalis
Визначається вагінально
2
– 1,5–2 см
Клінічно точніша формула
3
Conjugata obstetrica
Функціональний AP-розмір

Точність залежить від будови кісток, м'яких тканин і техніки вимірювання.
Індекс Соловйова
Що це?
Окружність променево-зап'ясткового суглоба — традиційний орієнтир для оцінки масивності кісток.
Клінічний акцент
Чим масивніші кістки, тим менш надійно зовнішні розміри відображають внутрішні розміри таза.

У сучасній доказовій практиці індекс Соловйова — навчально-допоміжний, а не вирішальний інструмент. Не слід розглядати його як самостійний критерій вибору способу розродження.
Обмеження пельвіометрії
Пельвіометрія має обмежену прогностичну цінність, бо пологи залежать від багатьох змінних:
Плід
Розміри, положення, ступінь згинання голівки, конфігурація
Пологова діяльність
Ефективність перейм, динаміка розкриття шийки матки
Таз і роділля
Рухливість таза, положення роділлі, розслаблення зв'язок

Cochrane не підтримує рутинне використання рентген-пельвіометрії для визначення способу розродження при головному передлежанні.
Сучасний погляд: таз як динамічна структура
Положення тіла жінки може впливати на внутрішньотазовий простір. Таз у пологах — не абсолютно фіксована кісткова рамка.
Свобода руху та вибір положення в пологах мають не лише психологічне, а й біомеханічне значення. Український протокол підтримує вільне пересування та вибір положення для народження дитини.
Блок 4
Плід як об'єкт пологів
Чому плід — «об'єкт пологів»
Положення і передлежання
Поздовжнє, поперечне, косе; головне, тазове, плечове
Розміри голівки й тулуба
Визначають механізм проходження через пологовий канал
Конфігурація голівки
Здатність до пристосувальної зміни форми в пологах

Один і той самий таз може бути достатнім для добре зігнутої голівки і проблемним для розігнутої.
Періоди внутрішньоутробного розвитку
Після запліднення відбувається розвиток зиготи, бластоцисти, ембріона і плода. Ембріональний період характеризується формуванням органів (більшість — до 12 тижнів). Фетальний період — ростом і дозріванням систем; мозок і спинний мозок продовжують розвиток упродовж усієї вагітності.
Гестаційний вік і зрілість

Гестаційний вік — головний детермінант органної зрілості новонародженого (класифікація ACOG). Доношеність не завжди дорівнює повній функціональній зрілості.
Ознаки доношеності та зрілості плода
Доношеність
Календарна категорія — гестаційний вік 37–41+6 тижнів
  • Гестаційний вік
  • Маса та довжина тіла
Зрілість
Морфофункціональна категорія — стан органів і систем
  • Стан шкіри, підшкірної клітковини, нігтів, волосся
  • Зовнішні статеві ознаки
  • М'язовий тонус, рефлекси
  • Дихальна адаптація
Голівка плода: чому вона головна
Голівка — найбільша і найменш стислива частина плода, яка в більшості пологів першою проходить через малий таз.
Саме розміри, ступінь згинання і конфігурація голівки часто визначають механізм пологів.
Лобові кістки
Os frontale (2)
Тім'яні кістки
Os parietale (2)
Потилична кістка
Os occipitale (1)
Шви голівки плода
Стрілоподібний шов
Sutura sagittalis — між тім'яними кістками. Ключовий орієнтир для визначення вставлення голівки та асинклітизму
Лобовий шов
Sutura frontalis — між лобовими кістками
Вінцевий шов
Sutura coronalis — між лобовими і тім'яними кістками
Ламбдоподібний шов
Sutura lambdoidea — між тім'яними і потиличною кістками
Тім'ячка плода
Велике тім'ячко (Bregma)
Ромбоподібне. Розташоване в місці з'єднання лобового, стрілоподібного і вінцевих швів. Закривається до 18–24 місяців після народження.
Мале тім'ячко (Lambda)
Трикутне. Розташоване в місці з'єднання стрілоподібного і ламбдоподібних швів. Допомагає визначити потилицю, ступінь згинання голівки та позицію.

StatPearls: переднє тім'ячко — найбільше, ромбоподібне. GFMER: заднє тім'ячко — мале, трикутне.
Основні розміри голівки плода
Згинання голівки: чому це принципово
✅ Добре згинання (Flexion)
Через таз проходить менший діаметр голівки — suboccipitobregmatic 9,5 см. Сприятлива біомеханіка пологів.
⚠️ Розгинання (Deflexion)
Через таз проходить більший діаметр голівки. Підвищує ризик затяжних або обструктивних пологів.

Проблема іноді не в «вузькому тазі», а в неправильній біомеханіці голівки.
Конфігурація голівки
Конфігурація — пристосувальна зміна форми голівки плода внаслідок зміщення кісток склепіння черепа в ділянці швів під час проходження через пологовий канал.
Помірна конфігурація
Фізіологічна адаптація — норма
Надмірна конфігурація
Разом із відсутністю просування — можливий маркер клінічної невідповідності
Розміри тулуба плода
Плечовий пояс
Після народження голівки критичною структурою стає плечовий пояс (biacromial diameter).
Клінічний акцент
Макросомія та цукровий діабет матері підвищують ризик проблем із проходженням плечиків. Це базове розуміння, необхідне для подальшого вивчення дистоції плечиків.
Блок 5
Акушерська термінологія
Членорозташування плода
Членорозташування — взаємне розміщення частин плода: голівки, тулуба, кінцівок.
Нормальним є згинальне членорозташування: підборіддя до грудей, кінцівки зігнуті.

Нормальне членорозташування створює компактний «циліндр», який краще проходить через родові шляхи.
Положення плода
Положення — відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки.
Поздовжнє
Longitudinal lie — норма. Вісь плода паралельна осі матки
Поперечне
Transverse lie — вісь плода перпендикулярна осі матки
Косе
Oblique lie — проміжний варіант

StatPearls: fetal lie — відношення хребта плода до хребта матері. MSD Manual: нормальним є поздовжнє положення.
Передлежання плода
Передлежання — частина плода, яка першою входить у малий таз.
Головне
Cephalic presentation — найчастіше, найсприятливіше
Тазове
Breech presentation — сідниці або ніжки передлежать
Плечове
Shoulder presentation — при поперечному положенні
Позиція плода
Перша позиція
Спинка плода звернена вліво від матки
Друга позиція
Спинка плода звернена вправо від матки

Позиція допомагає прогнозувати місце найкращої аускультації серцебиття плода: при першій позиції — зліва, при другій — справа.
Вид позиції
Передній вид
Спинка плода повернена допереду. При потиличному передлежанні — зазвичай більш сприятливий для фізіологічного механізму пологів.
Задній вид
Спинка плода повернена дозаду. Може асоціюватися з тривалішими пологами та більшим болем у спині.
Нормальна комбінація для фізіологічних пологів
Поздовжнє положення
Головне передлежання
Добре згинання голівки
Передній вид позиції

MSD Manual: нормальне положення — поздовжнє, нормальне передлежання — vertex, occiput anterior — найпоширеніша позиція.
Блок 6
Зовнішнє акушерське обстеження і прийоми Леопольда
Мета зовнішнього акушерського обстеження
Висота стояння дна матки
Оцінка відповідності терміну вагітності
Положення, передлежання, позиція, вид
Основні акушерські параметри плода
Вставлення передлеглої частини
Оцінка engagement голівки
Орієнтовна маса плода
За формулами або клінічною оцінкою
Аускультація серцебиття
Місце найкращого вислуховування
Прийоми Леопольда: загальна логіка
Чотири прийоми Леопольда — систематична пальпація вагітної матки для визначення положення, передлежання, позиції та вставлення плода. Метод є системним, неінвазивним і низьковартісним.
Перший прийом
Руки на дні матки. М'яка нерівна частина — тазовий кінець. Щільна округла балотуюча — голівка.
Другий прийом
Пальпація бічних поверхонь матки. Гладка щільна поверхня — спинка. Дрібні нерівні рухливі частини — кінцівки. Спинка визначає позицію та місце аускультації.
Третій прийом
Визначення передлеглої частини над входом у малий таз. Щільна округла балотуюча — голівка. М'яка об'ємна — тазовий кінець. Допомагає відрізнити головне і тазове передлежання.
Четвертий прийом
Лікар обличчям до ніг пацієнтки. Оцінка ступеня вставлення передлеглої частини. Висока або рухома голівка у першороділлі наприкінці вагітності потребує уважної оцінки.
Обмеження прийомів Леопольда
Точність залежить від:
  • Досвіду лікаря
  • Терміну вагітності
  • Ожиріння пацієнтки
  • Багатоводдя або маловоддя
  • Тонусу матки
  • Локалізації плаценти
  • Рухливості плода
Золотий стандарт
Ультразвукове дослідження залишається методом підтвердження при сумнівних даних.
StatPearls: прийоми Леопольда мають змішану точність порівняно з УЗД.
Блок 7
Інтеграція: таз + плід + перебіг пологів
Як формулювати акушерський висновок

Приклад повного акушерського висновку:
Вагітність доношена. Положення плода поздовжнє. Передлежання головне. Позиція перша. Вид передній. Передлегла частина — голівка, рухома над входом у малий таз / притиснута / вставлена. Серцебиття плода вислуховується зліва нижче пупка, ритмічне.
01
Термін вагітності
Доношена / передчасна
02
Положення і передлежання
Поздовжнє, головне
03
Позиція і вид
Перша / друга; передній / задній
04
Вставлення голівки
Рухома / притиснута / вставлена
05
Серцебиття плода
Місце, характер
Клінічний сценарій 1: нормальна ситуація
Дані пацієнтки
Плід у поздовжньому положенні, головному передлежанні, перша позиція, передній вид.
Завдання студенту
  1. Оцінити таз
  1. Визначити орієнтовну conjugata vera
  1. Сформулювати акушерський висновок

Очікувана відповідь: зовнішні розміри в межах норми. Conjugata vera ≈ 11 см. Дані відповідають можливості фізіологічних пологів за умови нормальної динаміки та стану плода.
Клінічний сценарій 2: підозра на клінічну невідповідність
Дані пацієнтки
  • Conjugata externa — 17,5 см
  • Голівка високо над входом у малий таз
  • Передбачувана маса плода — велика
  • У пологах — повільне просування, наростаюча конфігурація голівки
Клінічна логіка
Насторожує сукупність факторів: мала зовнішня кон'югата, високе стояння голівки, великий плід, відсутність просування і наростання конфігурації.
Рішення має базуватися на комплексній клінічній оцінці, а не на одному числі.

Чи можна лише за conjugata externa прийняти рішення про кесарів розтин? — Ні. Потрібна оцінка прогресу пологів, положення голівки, стану плода та ознак обструктивних пологів.
OSCE-станція: зовнішня пельвіометрія
1
Представитися та пояснити мету
Забезпечити приватність, правильно розташувати пацієнтку
2
Виміряти 4 зовнішні розміри
Spinarum, cristarum, trochanterica, conjugata externa
3
Визначити індекс Соловйова
Окружність променево-зап'ясткового суглоба
4
Розрахувати conjugata vera
За формулою: externa – 9 см
5
Сформулювати клінічний висновок
Повний акушерський висновок
OSCE-станція: прийоми Леопольда
1
Пояснити процедуру
Отримати згоду пацієнтки
2
Виконати 4 прийоми Леопольда
Послідовно, з коментарем
3
Визначити параметри плода
Положення, передлежання, позицію, вид
4
Оцінити вставлення
Рухома / притиснута / вставлена голівка
5
Назвати місце аускультації
Та сформулювати акушерський висновок

При сумнівних даних — УЗД-підтвердження є обов'язковим.
Симуляційне навчання
Симуляція дозволяє студенту безпечно відпрацювати:
  • Пельвіометрію
  • Прийоми Леопольда
  • Визначення швів і тім'ячок
  • Формулювання висновку
  • Комунікацію з пацієнткою
  • Роботу з документацією

INACSL: симуляційні активності повинні включати запланований дебрифінг із зворотним зв'язком та керованою рефлексією.
Дебрифінг після симуляції
1
Що студент зробив правильно?
Позитивне підкріплення навичок
2
Де була помилка?
Конкретний аналіз без осуду
3
Яке клінічне значення цієї помилки?
Зв'язок із реальною практикою
4
Як діяти наступного разу?
Формування правильного алгоритму
5
Як це впливає на безпеку пацієнтки?
Пацієнтоцентрований підхід
Без дебрифінгу симуляція перетворюється на гру в манекени. З дебрифінгом — на клінічне навчання.
Підсумковий алгоритм: від анатомії до клінічного рішення
Акушерство — це мистецтво не поспішати там, де фізіологія працює, і не запізнитися там, де вона вже не справляється.
Take-home messages
1. Таз — динамічна структура
Не просто набір розмірів, а функціональний простір із біомеханічною логікою
2. Пельвіометрія — орієнтир, не вирок
Не є самостійним предиктором способу розродження
3. Голівка адаптується
Завдяки згинанню, ротації та конфігурації
4. Шви й тім'ячка — ключ
До розуміння вставлення голівки та позиції
5. Леопольд + УЗД
Базова навичка, яку підтверджують ультразвуком при сумнівах
6. Рішення — за клінічною картиною
Не за однією цифрою, а за динамікою в сукупності
Рекомендовані джерела
МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол «Фізіологічні пологи», 2022
Чинний протокол у Реєстрі медико-технологічних документів ДЕЦ МОЗ України
WHO. Intrapartum care for a positive childbirth experience, 2018
Консолідована настанова ВООЗ щодо доказової інтранатальної допомоги
WHO Labour Care Guide: User's Manual
Інструмент для доказового та структурованого ведення пологів
NICE. Intrapartum care
Практичні рекомендації щодо первинної оцінки та спостереження
Pattinson RC et al. Cochrane Review: Pelvimetry for fetal cephalic presentations
Важливе джерело щодо обмежень рутинної пельвіометрії
StatPearls / NCBI Bookshelf. Anatomy, Abdomen and Pelvis
Для анатомічної частини та клінічного пояснення таза, входу та виходу
StatPearls / NCBI Bookshelf. Leopold Maneuvers
Для блоку зовнішнього акушерського обстеження
MSD Manual Professional. Fetal Presentation, Position, and Lie
Для акушерської термінології положення, позиції та передлежання
GFMER. Anatomy of the Foetal Skull
Для навчальних схем швів, тім'ячок і діаметрів голівки плода
Merck Manual Professional. Gestational Age
Для класифікації гестаційного віку та зв'язку з органною зрілістю
INACSL Healthcare Simulation Standards of Best Practice
Для методики симуляційного навчання та дебрифінгу
Про автора
Розробник презентації
Професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет